各位好，很多人不知道ppt(口腔医学门诊病历书写基本规范)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.口腔门诊病历的正确规范书写。

一、牙科记录书写要求

(1)病史

病历的一般要求详见一般病历和一般手术记录，但应注意以下事项:

1.童年营养和相关的不良习惯。

2.口腔卫生，病史，手术史，疗程。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患有癌症、糖尿病、肺结核、先天畸形等疾病。

(2)体检

应详细描述专门检查，即口腔和颌面状况，包括:

1.牙齿（tooth的复数）

(1)牙齿部位的记录符号将上下左右四个区域的牙齿，按照牙齿位置排列顺序，从前到后排成一条十字线记录下来，并在每个区域分别用数字表示。恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马数字表示。见下表。

(2)形状、数量、颜色和位置。注意牙齿的形状、大小、畸形、缺牙、多生牙；颜色是否正常；无拥挤、稀疏、错位、倾斜、嵌塞等现象。

(3)松动。正常生理宽松不算度数。大于生理性松动但小于1mm为ⅰ，1~2mm为ⅱ，大于2mm为ⅲ，异常松动并上下浮动为ⅳ。

(4)记录牙齿缺损和病变的名称、位置、范围和程度，必要时进行体温、电活动或局部麻醉试验，以查明病变的部位和性质。

(5)是否有补牙、人工冠、固定桥、假牙等。在修复时，注意它们的紧密度，是否有继发性病变。

(6)咬合关系应记录为正常、反、锁(跨)、过伸、过伸、切、开、低间隙等。

(7)牙齿缺失、牙齿缺失的数量和位置、拔牙的伤口愈合情况。

2.树胶

(1)形、色、韧。注意是否有炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘口，颜色是否正常，是否容易出血。

(2)盲袋。盲袋分为龈袋和牙周袋(骨上袋和骨下袋)。记录它们的位置和范围，并测量它们的深度。以mm计算，盲袋内是否有分泌物。

(3)牙结石可分为龈上和龈下两类。注意它的位置和程度。龈上牙结石可分为少量(+)、中度(++)、大量(++)(牙结石较多或有附着面者)。

3.注意嘴唇和粘膜是否有颜色和形状异常、疱疹、皲裂、脱屑、角质化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等。，并记录其位置、大小和范围。

4.舌体要注意舌的大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印痕、软肿，有无舌苔及其颜色、厚度，舌背有无裂纹、角质化，有无异常，舌的运动和感觉功能是否无障碍，舌系带是否过短。

5.注意是否有瘘口、充血、角质化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等。软腭的运动是无障碍的。

6.是否有肿胀、压痛、梗阻、充血、脓性分泌物、外瘘等。在唾液腺及其导管中。

7.淋巴结注意数量、大小、硬度、活动度、压痛等。耳前、耳后、脸颊、下巴、下颚和颈部的淋巴结。

8.观察面部表情，外观是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、疤痕、瘘口、颜色变化，找出疼痛区和麻木区(可拍照或画草图说明)。

9.分别检查上颌和下颌的形态，两侧是否对称，有无畸形、肿胀、压痛、缺损、脱节等。，并注意咬合和张开。

10.注意颞下颌关节的形态和活动情况，有无压痛或响音，对比两侧。当张口受限时，以上下门牙切缘之间的厘米数表示程度。

姓名:**

性别:**

年龄:**

主诉:冷刺激引起的右上后牙疼痛，夜间3天。

现病史:右上后牙近三天冷水剧痛，夜间疼痛加重，来我院就诊。

过往历史:无

检查:右上第一磨牙远中龋深入牙本质层，用探诊(++)、叩诊(-)、冷热检(++)检查右上磨牙远中龋。牙周情况正常无牙结石，牙龈颜色正常，牙齿松动，其他牙齿正常，口腔卫生良好。X线片显示右上第一磨牙远中龋靠近髓腔。

诊断:急性牙髓炎

治疗方案:开髓引流，牙髓治疗。

处理:局麻下打浆，去冠髓，双氧水洗，生理盐水洗，CP氧化锌丁香油暂封。

医嘱:一周复诊。

医生签名:

****年**月**日

2.转学的过程记录怎么写，

病程记录的书写格式(一)首诊病程记录的书写要求1。首诊病程记录应概括一般信息(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间、主诉)。

2.结合病情、重要体检发现和实验室检查结果，对新入院患者提出初步诊断、准诊断和鉴别诊断、诊疗政策。如果是疑难病症，要求三天内分析完所有材料，做出初步诊断。

3.危重患者来不及写病历时，应及时写下首次病程记录，包括简要病史、体格检查和实验室阳性结果，以及入院后病情变化、做过哪些治疗及其效果。简要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。

(二)病情记录书写要求:1。病情危重多变者，应随时做好记录；患者每日至少记录一次，危重患者的主治医师至少书写一次病程记录。或者慢性病稳定者，可根据需要简要记录，但每周不少于一次。

2.病程记录应由住院医师或实习医师按时间顺序记录。住院医师写给实习医师的记录必须随时检查其准确性，并进行必要的修改和补充。每份记录都应签名。3.病程记录包括以下内容:(1)患者目前自觉症状、病情变化、体格检查和实验室检查的重要发现、诊疗进展、病情分析。

(2)中医辨证治疗，如证型变化、方药变化、中医观察分析等。(3)新诊断的依据或原诊断的修改，病情特殊变化的判断、治疗及后果。

(4)查房或会诊时主任医师、主治医师及其他上级医师的意见应详细、如实记录。(5)行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人提供的重要事项。

(6)所有手术诊疗记录应有术前总结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术主要发现、患者术中情况)和术后记录。(7)各阶段检查或治疗后的总结和交接记录。

(8)患者出院、转院或死亡时，应总结入院后病情演变、诊疗经验教训，记录出院时情况，最后进行诊断和指导。

3.口腔医学实习总结怎么写？

口腔医学实践总结在近一个月的口腔医学实习中，我始终坚持“在服务中学习，在学习中服务”的理念，树立爱伤理念，学会处理好医患关系，培养了全心全意为患者服务的职业道德、对医疗工作高度负责的精神和认真细致的工作作风。实习期间，在带教老师的悉心指导下，能基本完成口腔医学实践中的日常门诊诊疗，以及每周1至2天的急诊和病房会诊工作，基本掌握口腔医学常见疾病的诊断、鉴别诊断和治疗的原则和方法，能较准确地收集病史，规范地进行常规口腔检查和必要的特殊辅助检查。病历书写工整、清晰、有条不紊、逻辑性强，能积极配合和协助老师日常诊疗工作，但在一些细节上，仍不熟练。

口腔外科实习总结在口腔外科一个月的实习中，我作为一名医学生的职业道德责任感得到了加强，一个医学生的角色在上午得到了转变，学生和护士的敬业精神和临床思维能力得到了培养，学会了服务的艺术，理论联系实际，掌握扎实的基础理论知识，苦练基本功是我在口腔外科实习中最大的体会。实习期间认真学习，写入院记录，查房，换药。书写病程记录，跟随操作，书写出院小结，基本掌握口腔颌面外科门诊患者的检查、诊断、诊疗原则。在老师的指导下，我可以处理一些小的门诊手术和病人的急救。另外对手术室的无菌操作、无菌技术和基本操作(切开、结扎、缝合)以及各种伤口处理方法有了更直观的了解，从而让繁忙的工作变得充实而快乐。然而，由于临床知识，

口腔修复实习总结在口腔修复科实习一个多月的时间里，我一直保持着一种谦逊而不以为耻的态度。在习惯了医院忙碌紧凑的工作氛围的同时，对口腔临床工作更加满意和感兴趣。在这个过程中，我不断地理解和学习。实习期间，在带教老师的耐心指导和鼓励下，经过一段时间的观察和摸索，能够熟练运用所学知识完成口腔修复体的设计和修复后问题的处理，能够准确诊断常见牙颌面畸形，熟练进行正畸随访。我的工作一天比一天清晰，一天比一天步入正轨。对“先学道理，后专实践”的道理有了更深的理解，不断成长进步，理论和技术更加完善。

以上解释了ppt(口腔医学门诊病历书写基本规范)。