2025年08月07日 18时41分49秒

医保商保协同发展时代真的来了——无论是去年底国家医保局在全国医疗保障工作会议上7次提到“商保”，还是今年国家医保目录调整首次增设“商业健康保险创新药品目录”，种种迹象，都指向这样一个无可争议的事实。

地方层面的探索要更早些。2023年7月，上海率先出台支持创新药械发展28条措施，引发业界热议，在全国形成示范带动效应。回头看，这无疑是一首激昂的序曲。

随着乐章奏响，近日，上海金融监管局、上海市医保局又会同七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，推出18项具体举措，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同，推动提升商业健康保险质效，加速创新药械惠及百姓，构建多层次健康保障体系。

“18条”既是对“28条”的深化升级，也是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件。其中一以贯之的逻辑是，支持创新需要多元支付机制的保障。也就是说，除基本医保外，还要充分发挥商保的作用，使之吸纳临床价值突出但价格昂贵的创新药械，更好满足患者和产业的需求。

“最核心的目标，就是通过加强医保商保协同，打通商业健康保险与生物医药产业的创新链。”市医保局相关负责人说。

那么，在商业健康保险产品创新方面，“18条”有哪些亮点？据介绍，本次亮点之一是支持“带病体”保险，探索建立“监管沙盒”机制，允许在风险可控前提下试点开发面向既往症和慢性病人群的保险产品。

二是盘活医保个账资金，允许符合条件的团体健康险，其个人承担部分经授权后，可使用医保个人账户历年结余资金支付。

三是鼓励“保险+服务”，发展商业长期护理保险，探索与护理服务结合，并建立服务标准；鼓励保险机构与健康服务机构合作，提供健康管理综合服务。

四是“保团”模式探索，鼓励保险公司组成投资联合体，共同服务风险高、保障需求强烈的新兴重点领域。

值得注意的是，“18条”将重点支持发展团体健康险业务。该负责人介绍，这是因为团体健康险是健康保险的成熟经营领域，历经多年发展，目前以模块化、定制化的企业补充医疗保险为主。团体投保方式不仅在覆盖既往症、慢病人群，解决逆选择问题上具有天然优势，还能扩大筹资规模，提高管理效率，在产品形态及责任设计上也相对更为灵活。

为更好发挥团体健康险作用，“18条”将聚焦创新药械，推动保险行业研究制定团体健康险示范性条款，把更多供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围。用人单位可以统一为员工或其近亲属投保，拓宽团体健康险的覆盖面，并采用“单位+个人”筹资模式，保费由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分可使用医保个人账户余额。同时扩大电子诊疗数据应用，推动医保商保同步结算，提升理赔服务效能。

此外，上海还将建立医保、商保、慈善、药企等多方共付模式，加速创新药械应用。“18条”明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率考核，鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报“特例单议”。推动商保药企深度合作，探索商保参与药品集采、新药上市、按疗效付费等机制，提升创新药可及性与可负担性。

“对市民来说，未来保险产品会更加丰富，保障范围更广，服务更便捷高效，使用创新药械的经济负担也将减轻。”比如，上海将优化“沪惠保”，打造更多“沪”系特色产品；针对“一老一小”、带病体、新市民等特定人群开发专属产品，放宽投保限制；利用“上海保险码”平台实现医保商保“快赔”甚至“直赔”，简化理赔流程，覆盖更多医院。

通过完善政策协同，持续释放积极信号，稳定市场预期。从“28条”到“18条”，这是上海始终坚持的方向。接下来，上海金融监管局、市医保局将积极推动“18条”落地，打通创新药械应用“最后一公里”支付瓶颈，支持上海生物医药产业创新发展和国际金融中心建设。